|
|
|
07/02/2011 , נכתב ע''י: עו"ד יובל סמרה, מומחה לביטוח לאומי
מבוטח- עובד שכיר או עובד עצמאי הטוען כי נפגע בעבודתו או ארעה לו תאונת עבודה, לרבות מחלת מקצוע בה חלה עקב עבודתו רשאי להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה להכיר בפגיעה ממנה הוא סובל כפגיעה בעבודה .
לנפגע עבודה עומדות שתי זכויות עיקריות במסגרת התביעה:תשלום דמי פגיעה עבור אובדן כושר עבודה מלא עד לתקופה המירבית הקבועה בחוק ותשלום גמלת נכות לאחר קביעת שיעור הנכות הצמיתה שהותירה הפגיעה בעבודה/תאונת העבודה.
משהוכרה תביעתו של הנפגע כפגיעה בעבודה יהא הנפגע רשאי להגיש תביעהלתשלום לגמלת נכות מעבודה במסגרתה הוא יוזמן בפני ועדה רפואית אשר תקבע את דרגת נכותו.
מאמר זה עוסק תפקידה, סמכויותיה ודרכי עבודתה של הועדה הרפואית, קביעת הנכות וזכויות הנפגעבמסגרת הדיונים המתנהלים בפניה.
תפקידה של הועדה הרפואית היא למעשה לקבוע,מהם הליקוייםהרפואיים מהם סובל הנפגע, מידת חומרתן ודרגת הנכות הרפואית שנותרה בגללם והאם הנכות ממנה הוא סובל נגרמה כתוצאה מהפגיעה בעבודה.
ועדה רפואית מורכבת מרופא אחד או שניים המומחים בתחומי רפואה שונים, כאשר הרכב הוועדה הרפואית ייקבע ע"י רופא המוסד לביטוח לאומי על פי סוג המומחיות הרפואית הדרושה לסוג הפגיעה של הנפגע.
במסגרת הועדה הרפואית ייבדק המבוטח ע"י רופא שהליקויים מצויים בתחום מומחיותו. במידה ולנפגע מספר ליקויים רפואיים הנובעים מהפגיעה בעבודה הוא יידרש, במידת הצורך להיבדקבפני יועצים רפואייםאליהם יופנה ע"י הוועדה הרפואית.
בתום הדיון יועברו החלטות היועצים הרפואייםהשונים לועדה הרפואיתשתפקידה לסכם את התיק ולקבוע את אחוז הנכות הרפואית של הנפגעבקשר לכלל פגימותיו.
לאחר הגשת תביעתו של הנפגעלתשלום לגמלת נכות מעבודה ולקביעת דרגת נכותובירורה. מועבר תיקו ע"י פקיד התביעות למחלקת וועדות רפואיות לשם שיבוץ לדיון בפני הוועדה הרפואית. משנקבע התיק לדיון תומצא לנפגעהזמנה לדיון בה יפורט מקום התכנסות הוועדה הרפואית, מועד הדיון ושעת הדיון.
במידה והנפגעאינו יכול להופיע לדיון באותו המועד עליו להודיע על כך למחלקת וועדות רפואיות מבעוד מועד ותישלח אליו הזמנה לדיון במועד אחר.
מלבד חברי הוועדה הרפואית יהא נוכח בדיון מזכיר הוועדה. מזכיר הוועדה הרפואית איננו רופא ולא נמנה עם חברי הוועדה ומדובר בנציג המוסד לביטוח לאומי, אשר תפקידו, בין היתר, להעביר לעיון הוועדה הרפואית את תיקו של הנפגע, להסביר לו את זכויותיו, לרשום את החלטת הוועדה הרפואית ולנהל פרוטוקול דיון.
לנפגעעומדת זכות הטיעון בפני הוועדה הרפואית ובשעת הדיון הוא יוכל להציג את תלונותיו ואת הליקויים מהםהוא סובל ובמידת הצורך להגיש מסמכים רפואיים נוספים מטעמו. חשוב לנצל את זכות הטיעון העומדת לנפגעולדאוג לכך שהדברים ירשמו על גבי פרוטקול הדיון. במידה והנפגעמתקשה להציג את טיעוניו בעל פה בשעת הדיון הוא רשאי להגישם בכתב ולצרף את כל המסמכים הרפואיים שברצונו להציג לוועדה הרפואית.
לנפגעעומדת הזכות להביא מלווה מטעמו, לרבות עורך דין על מנת להציג את טיעוניו בפני הוועדה הרפואית. הנפגעאף רשאי לבקש את נוכחותו של המלווה במהלך הדיון.
במסגרת הדיון רשאית הוועדה הרפואית לשאול את הנפגעשאלות לגבי פגימותיו ומצבו הרפואי והתפקודי ובמידת הצורך להעמידו לבדיקה רפואית . במידה והוועדה הרפואית סבורה כי אין להסתפק בבדיקה הרפואית היא רשאית לדרוש מסמכים רפואיים נוספים או להפנות את הנפגעלקופת חולים או לבית חולים לצורך ביצוע בדיקות רפואיות, כגון; בדיקת CT , בדיקת EMG , בדיקת שמיעה וכדומה.
עם קבלת מלוא המסמכים הרפואיים שנדרשו יוחזר תיקו של הנפגעלדיון בפני הוועדה הרפואית לשם מתן החלטה מסכמת.
חשוב לזכור, כי לנפגעעומדת הזכות לקבל לעיונו את מלוא המסמכים הרפואיים, לרבות ממצאי הבדיקות שביצע לדרישת הוועדה הרפואית ולהעמידם לבדיקת רופאיו, ובמידת הצורך, להגיש לוועדה הרפואית מסמכים רפואיים מטעמו טרם מתן החלטתה המסכמת.
פקיד התביעות לא נוהג לזמן את הנפגעלדיון המסכם. הטעם לכך הוא, כי הוועדה הרפואית כבר שמעה את הנפגעבדיון הקודם ובדקה אותו. אולם, מקום בו דרשה הוועדה הרפואית מסמכים רפואיים חדשים שלא עמדו בפניה קודם לכן, יהא הנפגערשאי לדרוש את זימונו לדיון המסכם על מנת להציג את טיעוניו החדשים, אם רצה בכך.
בתום הדיון בעניינו של הנפגע תסכם הוועדה הרפואית את ממצאיה הרפואיים ותיקבע החלטתה בהתאם לכלל המסמכים הרפואיים שהונחו בפניה , ממצאי בדיקותיה ותלונות הנפגע. החלטת הוועדה תירשם ע"י המזכיר בפרוטוקול הדיון במסגרתה הוועדה תיקבע את אחוזי הנכות הרפואיים, אשר לדעתה נותרו לנפגע בקשר לכלל פגימותיו והאם מדובר בנכות לתקופה זמנית או קבועה.
אם החליטה הוועדה הרפואית שמצבו של הנפגע אינו קבוע היא תיקבע לו דרגת נכות לתקופה זמנית לכל היותר עד שנה. בתקופה זו תשולם לנפגע קצבה בשיעור דרגת הנכות הזמנית והוא יוזמןבתום התקופה לדיון נוסף בפני הוועדה הרפואית לשם בחינת מצבו.
קביעת סוג הנכות ודרגת הנכות תיעשה על פי התוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה ), התשט"ז-1956, המכילה את רשימת סוגי הפגיעות שהוכרו ולצידן שיעורי הנכות.
מקום בו לנפגע שני ליקויים או יותר תיקבע דרגת הנכות לפי חישוב משוקלל של אחוזי הנכות. כך למשל, מקום בו זכאי הנפגע לנכות בגין הגבלת תנועות עמוד שדרה בשיעור % 10 וכן זכאי לנכות צמיתה בגין קרע במניסקוס בשיעור % 10 נוספים סך הנכות הצמיתה המשוקללתשתיפסק לו היא% 19 .
חשוב לזכור, כי על הוועדה לדון רקבאותם הליקויים הרפואיים שנגרמו כתוצאה מהפגיעה בעבודה.ליקויים אחרים שקיימים לנפגע שאינם קשורים לפגיעה בעבודה וקיים לגבם תיעוד רפואי, יכולים לגרום לכך שהוועדה הרפואית תנכה מסך הנכות הכוללת שתיפסק לנפגע אתדרגת הנכות הקשורה לאותם ליקויים.כך למשל, מקום בו נפסקה לנפגע נכות צמיתה בשיעור %30 בגין הגבלת תנועה בגב תחתון ונמצא כי בעבר סבל הנפגע מהגבלה קלה השווה לנכות בשיעור % 10. ייקבל הנפגע נכות בשיעור % 20 בלבד.
מקום בו קבעה הוועדה הרפואית לנפגענכות צמיתה בשיעור % 9 עד % 19 הוא יהא זכאי לתשלום מענק חד פעמי.
אם הועדה הרפואית מצאה לקבוע לנפגע נכות צמיתה בשיעור של % 20 ומעלה הוא יהא זכאי לקצבה חודשית.
במידה ומצבו הרפואי של הנפגעיכול להישתנותבעתיד, תיפסק לנפגע נכות לתקופה זמנית , אשר במהלכה הוא יהא זכאי לקצבה חודשית שתחושב מגובה שיעור נכותו הזמנית.בתום התקופה הזמנית יוזמן הנפגעלדיון נוסף לפני הוועדה הרפואית לבדיקת מצבו.
משנקבעה לנפגע דרגת נכות רפואית צמיתה על הוועדה הרפואית לבדוק את השפעותיה של הנכות על הכנסותיו ויכולתו לשוב לעבודה בה עסק לפני הפגיעה בעבודה.במקרים בהם הוכח לפני הוועדה הרפואית כי הנפגע פוטר מעבודתו בשל פגימותיו ואין לא כל הכנסה,או עבר לעבוד בעבודה קלה יותר בגינן, או הכנסותיו נפגעו בשיעור גבוה . תהא הוועדה הרפואיתרשאית להגדיל את דרגת הנכות הרפואית שנפסקה לנפגע עד מחצית.קרא בהרחבהמאמר בנושא תקנה15 התנאים להגדלת נכות צמיתה שנפסקה לנפגע .
על החלטות הועדה הרפואית, רשאי הנפגעלערור בפני ועדה רפואית לעררים, שיכולה לאשר את ההחלטה ,לשנותה או לתקנה.
החלטת הועדה הרפואית לערריםהיא סופית עליה ניתן לערער בפני בית הדין לעבודה. בית הדין אינו משמש כוועדה רפואית ואין הוא מוסמך לדון בשאלה רפואית . לכן, לניסוח הערעור קיימת חשיבות מירבית אשר יכולה להשפיעה על הקביעות המשפטיות בעניינו של הנפגע.
מאמר זה אינו בבחינת חוות דעת משפטית ואינו משמש תחליף לייעוץ משפטי!
דרג מאמר
דירוג המאמר
צפיות
|
